一行人走進阿正伯的家，地面整潔的客廳卻瀰漫著糞便的氣味。王維昌醫師與居家醫療團隊和阿正伯打了招呼，提醒常便秘的阿正伯要多喝水，一轉頭看到桌上的水杯裡有蟲，提醒阿正伯的太太陳阿嬤拿去倒掉。

 

76歲的阿正伯有心臟衰竭、第五期慢性腎臟病、攝護腺癌等多重慢性病，常因便秘所苦。曾經一個禮拜都無法排便，肚子疼痛不堪。

 

阿正伯的生活平日由太太陳阿嬤照顧，但陳阿嬤有重度智能障礙。台灣鄉村人口老化快速，像阿正伯夫婦的家庭只會越來越多，老人照顧老人很常見，甚至有些照顧者本身就有慢性病、中風等健康狀況，也需要被人照顧。

 

 

 

身為宜蘭醫師公會理事長的王維昌，在宜蘭行醫長達30年。本身是小兒科醫師的他，看到越來越多老年人就醫困難。行動不便加上距離遙遠，許多老人只能仰賴外地家屬幫忙領藥，等到釀成重症才不得不送醫院。

 

就醫困難造成的家庭痛苦實在太沉重，為了把醫療服務送進需要的家庭，2017年，王維昌與宜蘭醫師公會號召宜蘭的居家護理所與基層診所成立「蘭陽家聯居家醫療照護團隊（蘭陽家聯）」，鼓勵醫護人員走進病患家中行醫。

 

目前，蘭陽家聯包含6家居家護理所、40家診所，除了家醫科、內科，眼科、婦產科、小兒科、耳鼻喉科、外科、復健科醫師也走進社區。住在宜蘭、符合居家醫療收案對象，就能在家中接受跨科別的醫療服務。

 

王維昌說，在宜蘭，不論是哪一家居家護理所或診所的醫師，一旦發現民眾有居家醫療的需求，就會把個案轉介給附近的診所醫師，彼此「互通有無」。診所醫師可以長期、就近照顧附近的病人，除了省下交通成本，醫生熟悉病人的病史和家庭狀況，更能讓病人得到完整照顧。

 

王維昌常常利用休息時間和居家護理師們一起出診。他曾在尼莎颱風過境時，在風雨中開車到病患家中看診，也曾因在機構中陪伴長輩往生，沒回家吃年夜飯。雖然總是謙稱自己在推動政府政策，但蘭陽家聯已經成為台灣居家醫療和社區醫療的模範。

 

 

這次出訪，除了王維昌醫師，還有診所護理師呂如婷、詠晴居家護理所護理長黃惠鈴、誼華居家護理所護理長陳靜宜和長照協會理事長陳昱翔一起共乘，可說是大陣仗。

 

護理長黃惠鈴說：「我們在居家護理所，過去只能照顧到『有管的』（鼻胃管、尿管）病人。因為跟著王醫師來做居家醫療，我們可以接觸到更多沒有管路，但需要的病人。」

 

阿正伯今年1月領的藥，有一大袋都還沒吃堆在地上，只有吃一部份。陳昱翔和護理師們費了一番功夫，一包一包檢視堆積如山的藥袋，才發現常常便祕的可能原因，是來自咳嗽藥的副作用。

 

醫師若不瞭解病人的環境和家庭狀況，往往無法找到病人疾病控制不良的背後原因。以阿正伯的狀況為例，如果沒有居家醫療團隊介入，大老遠跑去醫院看診拿藥，醫生卻不會知道阿正伯還有一堆藥沒有按時吃，而且明明咳嗽痊癒了，卻還在吃造成他便秘的咳嗽藥。

 

 

「這些護理師真的是了不起。」王維昌豎起大拇指，「之前阿正伯又便秘腹痛，他躺在家裡，床上、地上都是雜物和排泄物。我們護理師有潔癖，照樣進去餵通便藥、並扶他去上廁所。」護理師還自掏腰包買豆漿和木瓜牛奶，幫阿正伯補充營養和水分。

 

 

居家醫療團隊要能發揮綜效，資源、資訊的整合是關鍵，而「個案管理師（個管師）」就是靈魂人物。

 

「每個居家醫療團隊都需要個管師。」王維昌說，個管師要掌握個案的健康狀況、診所和居家護理所的行程，也要掌握社區資源。王維昌診所的護理師呂如婷就是擔任個管師的角色，例如阿正伯的太太陳阿嬤去看牙，呂如婷馬上想到阿正伯會沒有午餐吃，於是聯繫社區發展協會送便當。視個案需求，呂如婷也會聯繫居家護理所去個案家確認服藥狀況、也會幫忙聯繫長照中心提供打掃清潔服務。

 

走出阿正伯的家，一行人到阿妹阿嬤的家開安寧緩和家庭會議。再下一站，來到陳阿伯的家。

 

陳阿伯也是王維昌醫師的居家醫療個案，最近往生了。護理師呂如婷貼心地把陳阿伯生前出院的照片洗成一大張，送去給陳阿伯的妻子。

 

陳阿公的妻子看了照片，忍不住老淚縱橫，王維昌拍拍她的肩：「想念他的時後就看看照片、唸阿彌陀佛。」

 

雖然是居家「醫療」，但常做出遠超出醫療的關懷。王維昌說：「全人醫療、在地安養，以病人為中心，在居家醫療發揮地淋漓盡致。」

 

 

 

落實分級醫療，讓民眾小病在診所看、大病再去醫院就醫，才能讓居家醫療真正發揮效益和價值。為此，王維昌奔走牽線，建構「宜蘭社區醫療綠色通道」。

 

平日，民眾接受蘭陽家聯和社區醫療群的服務，而當社區醫生判斷病人需要轉診到大醫院時，社區醫師可以馬上聯繫醫院專門窗口，協助病人入院。當病人可以出院時，醫院也會邀集社區醫生、居家護理師開「出院準備會議」，雙方交接病人就醫資訊，並視情況協助聯繫長照資源，讓病人和家屬不會一出院就頓失依靠。

 

 

宜蘭主要的大醫院，包含羅東聖母醫院、博愛醫院、陽大附醫，都加入了綠色通道。有了綠色通道，社區醫師可以協助民眾轉診到醫院，醫院醫師與社區醫師也能交換訊息，討論如何照顧病人，避免病人重複用藥和無效醫療。換言之，民眾不管在社區、在醫院，都有自己的「主治醫師」。

 

 

早上看診、下午到病患家中訪視、晚上繼續看診，假日常常也要開會，63歲的王維昌每天忙個不停，但總是氣定神閒。他是鐵人三項愛好者，曾經在大雷雨中騎腳踏車，淬鍊出鋼鐵般的意志。細數過去在太平山、玉山、武嶺、陽明山參加三鐵的回憶，從壯年跑到近60歲，直到近年才暫別賽事。

 

走進三星鄉，王維昌指著田邊的社區，「老人越來越多了，以後整條街或整個社區，都是需要居家醫療的長輩。」

 

「再過沒幾年，我也老了需要被人照顧，現在這些病人都是我的老師...我現在去看這些老人，就是在學習，學習如何善終。」

 

王維昌說，曾在養護機構看到有老人一躺就躺了10年，實在太痛苦。希望以後的老人別再走前人的痛苦路。